Rio é o 1º hospital público do país a usar robô em cirurgia

Quase quatro anos após a chegada dos robôs para cirurgia minimamente invasiva em hospitais particulares do Brasil, o Inca (Instituto Nacional de Câncer), no Rio, também terá a tecnologia.

Será o primeiro hospital público do país (e o primeiro fora de São Paulo) a fazer cirurgias robóticas.

A Folha apurou que o robô deve chegar entre janeiro e fevereiro de 2012 no Inca. O instituto confirma que tem projeto para implantação do equipamento no primeiro semestre do ano que vem.

	Karime Xavier/Folhapress
	Cirurgia robótica no Hospital Oswaldo Cruz, uma das poucas instituições onde a técnica está disponível em SP

Esse pode ser o primeiro passo para a popularização das cirurgias robóticas, que têm crescido consideravelmente no país, tanto em número de operações quanto em áreas de atuação.

"Quando o robô for para o SUS [Sistema Único de Saúde] e treinarem residentes, aí sim teremos mais cirurgiões especializados. O pessoal mais velho não tem tempo e paciência, não quer parar tudo e estudar fora", afirma Carlo Passerotti, coordenador da cirurgia robótica no Hospital Oswaldo Cruz.

Em 2008, foram feitas cerca de 160 cirurgias robóticas no Brasil. Neste ano, o número chegou a 611. O total de cirurgias em quatro anos está ao redor de 1.700.

Hoje, há apenas quatro robôs no Brasil, todos na cidade de São Paulo: um no Albert Einstein, dois no Sírio-Libanês (sendo um para treinamento) e outro no Hospital Oswaldo Cruz.

Criado para a cardiologia, o robô teve seu uso impulsionado pela urologia, principalmente em cirurgias de câncer de próstata, por causa do difícil acesso ao local.

Hoje, isso se expandiu e o robô é usado também na ginecologia, em cirurgias do tórax, do aparelho digestivo e para retirar tumores da cabeça e do pescoço.

A cardiologia do país também entrou na era do robô. O Hospital Albert Einstein já realiza cirurgias cardíacas robóticas e o Oswaldo Cruz deve fazer o seu primeiro procedimento na área ainda nesta semana, de correção de comunicação interatrial.

NOVIDADES

O lançamento de robôs de outras marcas também deve aumentar o número desse tipo de procedimento.

Especialistas afirmam que modelos do Canadá, Japão e da Alemanha serão lançados dentro de cinco anos, o que deve baratear o custo.

Atualmente, todas as cirurgias robóticas no mundo são feitas com o sistema da Vinci. Seu preço é uma das barreiras para um uso mais amplo --o modelo mais novo pode sair por US$ 2,8 milhões nos EUA.

Para o paciente, a diferença de preço entre uma cirurgia aberta ou laparoscópica varia de R$ 4.000 a R$ 8.000.

Outras novidades que vêm por aí são as novas versões do da Vinci, que incluem console duplo (dois cirurgiões poderão ver imagens do procedimento ao mesmo tempo), marcadores para tumor, que aparecem na tela, e até visualização à distância.

CAUTELA

Apesar dos benefícios da cirurgia robótica, como melhor visualização da área operada, movimentos mais precisos e preservação de órgãos em retiradas de tumor, especialistas pedem cautela.

Nem todos os procedimentos podem ser feitos com robô e nem sempre há relação de custo-benefício para justificar o uso da tecnologia, segundo Sérgio Arap, cirurgião de cabeça e pescoço e gerente médico do Centro Cirúrgico do Hospital Sírio-Libanês.

Há vantagem da robótica quando é difícil chegar ao lugar da cirurgia, como reto, cólon, pâncreas e fígado, para citar alguns. "Em câncer de laringe, é possível colocar as pinças do robô pela boca e remover o tumor sem cortes no pescoço e na mandíbula."

Na cardiologia, o cirurgião cardíaco Robinson Poffo, do Hospital Albert Einstein, afirma que uma vantagem é não abrir o peito do paciente.

"O que muda é o equipamento, o acesso e o impacto na evolução do paciente. Para fazer a ponte de safena, não precisa abrir o osso do tórax e esperar cicatrizar, o que pode levar até 60 dias."

Arap afirma ainda que hoje há muito marketing da cirurgia robótica, principalmente nos EUA.

"Lá há publicidade de cirurgias robóticas que não trazem vantagem nenhuma, como a retirada da tireoide, na qual se faz um corte maior do que é feito hoje. Por isso precisamos de protocolos de pesquisa para comparar as técnicas sem conflito de interesses da indústria."

AIDS: doença não mata, mas discriminação continua

Pressões

O diagnóstico com HIV não significa mais uma sentença de morte. Cerca de 70% das pessoas atingidas continuam a trabalhar, em sua maioria até em período integral.

No entanto, a discriminação no local de trabalho ainda é comum, como critica a organização de ajuda contra a Aids, Aids-Suíça.

Se no passado o diagnóstico positivo do HIV significava para muitos o fim da carreira, hoje o portador do vírus pode manter sua capacidade de trabalho. Isso explica o considerável aumento do número de consultas jurídicas na Aids-Suíça por parte de pessoas ativas.

As pressões por parte de colegas de trabalhos e chefes são um dos motivos mais comuns para procurar ajuda. Existem várias formas de discriminação: menção da doença nas fichas de trabalho, demissões, informações públicas aos funcionários para "evitar contaminação na empresa", dentre outras.

"Em muitos casos as pessoas infectadas podem ser demitidas quando se torna público que são portadoras do HIV, sobretudo por desconhecimento ou preconceito. Por vezes elas sofrem pressão direta dos colegas e dos chefes", afirma Bettina Maeschli, chefe de comunicação na Aids-Suíça.

Experiências pessoais

Michel Baudois teve uma experiência assim.

Com 49 anos, ele descobriu em 1996 ser portador do vírus HIV. "Um funcionário soropositivo como eu não representa em situações sociais um perigo", declara o atendente em uma grande seguradora de Zurique.

Depois do diagnóstico dos médicos, Baudois acreditava ter somente alguns meses para viver. Mas graças à participação em uma pesquisa e à aplicação de novos medicamentos, ele conseguiu retornar à vida normal e ao cotidiano do trabalho.

"A discriminação não veio da própria empresa, mas sim devido à ignorância de alguns chefes de seção. Eles estavam desamparados em sua reação," conta ele.

Durante uma grande reestruturação a opinião que dominou era "que eu estava no lugar incorreto, apesar de poder ter continuado com o mesmo trabalho após essas mudanças". Depois ele exigiu uma entrevista imediata com os superiores. "Eu queria falar olho no olho, escutar e ver o que eles tinham para dizer. A entrevista acabou não ocorrendo, pois foi desmarcada. As medidas planejadas para mim acabaram não ocorrendo."

Demitido no período de experiência

Muitas vezes os funcionários não podem se defender tão bem, especialmente se estão no período de estágio comprobatório. Foi o que aconteceu com dois conhecidos de Baudois, que receberam a demissão - "com justificativas pouco convincentes" - depois que os resultados dos exames de saúde pelos fundos de pensão foram comunicados aos novos empregadores.

Bettina Maeschli lembra outro exemplo de discriminação registrado pela Aids-Suíça. "Um homem tinha um emprego em período integral e só recebia a metade do salário com a justificativa que era soropositivo, o que significava que não poderia dar 100% de si. Tratava-se obviamente de um caso de abuso."

Baudois compara a vida de um soropositivo com a de um diabético, que também necessita diariamente da sua dose de insulina. "Eu trabalho sem parar. Em comparação com outros colegas, posso dizer que falto poucos dias de trabalho por questão de doença."

Ações contra a discriminação

"Setenta por cento dessas pessoas trabalham. A maioria delas vai diariamente ao seu serviço", diz também Maeschli. Os oitenta e quatro casos de discriminação registrado nos últimos doze meses pela Aids-Suíça são apenas "a ponta do iceberg": no aconselhamento jurídico "temos diariamente casos de soropositivos que nos telefonam e contam os problemas que vivem no trabalho."

Para combater a ignorância e os preconceitos nas empresas, a Aids-Suíça recomenda um código de regras para o local de trabalho relativo ao HIV. Ela conseguiu trabalhar regras semelhantes com grandes empresas como a farmacêutica Johnson & Johnson ou o banco UBS.

"Assim existe um incentivo para se lidar de uma forma mais aberta sobre o tema e ensinar a todos os funcionários a como trabalhar com essas informações sensíveis", afirma Maeschli.

O temor funcionários em relação aos soropositivos é totalmente infundado, considera Baudois. "Na verdade são estes últimos que têm de ter medo: se alguém está com um resfriado, a possibilidade de contágio é para um portador do vírus HIV muito maior. E é possível de tratar sobre isso com esclarecimento."

Anemia falciforme é cada vez mais grave e continua esquecida

Anemia falciforme

Doença hereditária que causa malformação das hemácias e provoca complicações em praticamente todos os órgãos do corpo, a anemia falciforme tem alta incidência no mundo, especialmente entre as populações afrodescendentes.

No Brasil, a prevalência é de uma a cada mil pessoas, em média. Na Bahia, onde o contingente de negros é maior, a doença atinge um em cada 650 indivíduos nascidos vivos.

Congênita, a doença piora continuamente ao longo do tempo, reduzindo a expectativa de vida do paciente para uma média de 40 anos.

O tratamento se torna cada vez mais difícil, uma vez que adultos apresentam lesões crônicas em todos os órgãos, com crises agudas de dor provocadas pela oclusão dos vasos sanguíneos, além de sequelas neurológicas e outras alterações degenerativas graves.

Hidroxiureia

Há cerca de 30 anos, a professora Sara Olalla Saad, do Centro de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), dedica-se a estudar a doença e aplicar o conhecimento no tratamento de pacientes.

Em 1992, grupos internacionais de pesquisadores publicaram pela primeira vez trabalhos que demonstravam os benefícios da hidroxiureia para diminuir o sofrimento dos pacientes.

Desde então, o grupo da Unicamp passou a utilizar o medicamento, que no entanto só seria aprovado no Brasil 10 anos depois.

O pioneirismo, unindo pesquisa e clínica, levou o grupo a publicar muitos trabalhos com impacto internacional. Atualmente, os cientistas realizam um estudo de coorte com 114 pacientes de 14 a 55 anos, acompanhando-os continuamente a fim de compreender a doença e testar novas terapias.

Nesta entrevista, a pesquisadora comentou os rumos das pesquisas sobre anemia falciforme e destaca que as condições sociais dos pacientes, associadas às sequelas neurológicas, contribuem para que a doença, apesar de sua alta incidência e gravidade, seja negligenciada pelas políticas públicas de saúde.

A hidroxiureia é utilizada para tratar pacientes de anemia falciforme há mais de 20 anos. O que falta aprender sobre esse medicamento?

Sara Olalla Saad - Embora já venhamos utilizando a hidroxiueria há muito tempo, ainda não sabemos se esse medicamento pode ser usado a partir do nascimento. Esse é o principal foco dos estudos recentes.

Geralmente, para começar o tratamento, os médicos esperam por uma indicação, como uma síndrome toráxica, ou uma sequência de crises.

Mas quando o paciente chega à idade adulta já tem sequelas muito graves e uma péssima qualidade de vida. Queremos que os pediatras possam iniciar o tratamento precocemente, seja com a hidroxiureia ou com o transplante de medula óssea.

Como a senhora avalia o impacto da doença na qualidade de vida do paciente?

Sara Olalla Saad - Todos consideram o diabetes, por exemplo, uma doença grave pelas sequelas que pode causar.

Mas a anemia falciforme é muito mais grave, porque o paciente tem todos os órgãos lesionados. As hemácias, com má formação, têm dificuldade para atravessar os capilares, que podem entupir, causando necrose, morte celular e crises de dor intensa. É comum o aparecimento de úlceras nas pernas, descolamento de retina, priapismo, acidente vascular cerebral, enfartes, insuficiência renal e pulmonar. Todos os ossos são comprometidos, causando dores nas articulações.

E a doença é um caminho sem volta: com o passar do tempo ela só piora. Quando esses indivíduos chegam aos 40 anos, o quadro é de uma gravidade desesperadora.

Qual o objetivo dos estudos de coorte que estão sendo realizados pelo seu grupo?

Sara Olalla Saad - Temos investigado todas as complicações crônicas que ocorrem e o quanto conseguimos intervir em cada uma delas.

Temos marcadores renais que hoje são usados no mundo todo e, no caso do coração, usamos ecocardiogramas para saber se está na hora de fazer transfusões. Mas para várias das complicações crônicas não temos muitos detalhes sobre os parâmetros que devem ser controlados.

Fazemos nessa coorte um estudo de boas práticas de medicina, a fim de definir como podemos cuidar desses pacientes, prevenir e retardar sequelas, além de promover uma maior sobrevida.

A senhora manifestou preocupação com o crescimento do número de pessoas com anemia falciforme. Isso está ocorrendo porque esses pacientes estão vivendo mais?

Sara Olalla Saad - Sim, isso está ocorrendo. À medida que vamos fazendo intervenções, eles vão vivendo mais. Mas isso não garante a qualidade de vida deles, que é muito ruim.

Há algumas décadas, a sobrevida era de no máximo 30 anos. Hoje, a média de idade dos nossos pacientes é de 40 anos. Já aumentamos muito a sobrevida, mas eles estão com as sequelas.

A prioridade, então, além de estudar meios de prevenção, é descobrir novas maneiras de minimizar as sequelas?

Sara Olalla Saad - Queremos aproveitar nossos métodos avançados para testar algumas opções que já estão em testes in vitro ou em animais.

Graças a avanços como a pinça óptica, podemos fazer isso, mesmo trabalhando em uma coorte pequena de pacientes, sem necessidade de estudos enormes e demorados. Com esse recurso, podemos testar o uso de diversos medicamentos e observar rapidamente como ele modifica a dinâmica das células.

Não conseguimos observar a complicação crônica, demora-se 20 anos para isso. Então, precisamos de parâmetros que possam ser estudados rapidamente.

Há polêmica em torno do uso de transplante como alternativa, já que é preciso aplicar quimioterapia em pacientes que não têm câncer. Como a senhora avalia isso?

Sara Olalla Saad - Sou favorável ao transplante e recentemente pedi para transplantar um paciente meu. Disse a ele que se fizesse o transplante, corria o risco de morrer em 10 dias, mas ele preferiu fazer, porque tinha muitas sequelas e dores ósseas terríveis. Está bem agora.

Tenho agora um paciente de 19 anos na fila. O rapaz tem muitas crises de vaso-oclusão. É um adolescente que, quando sai à noite, fica uma semana internado, com muitas complicações sérias. Está tendo uma vida péssima.

Temos receio em fazer transplantes em pacientes adultos, porque estão cheios de sequelas e, para fazer a quimioterapia, o ideal seria que os pacientes não tivessem órgãos lesionados. Mas os estudos mostram que os resultados dos transplantes são excelentes.

O tratamento com hidroxiureia e o transplante são as principais alternativas? Há muitas limitações?

Sara Olalla Saad - Há algumas limitações. Alguns pacientes não respondem à hidroxiureia. Também não é todo mundo que consegue doador para transplante. Além disso, temos que trabalhar com outras drogas que melhorem toda a inflamação e não apenas a vaso-oclusão, por causa da sequela neurológica causada pela doença. Tratar só a vaso-oclusão não vai resolver, porque é também a inflamação que leva à morte neuronal, causando as sequelas neurológicas.

Não sabemos ainda se só a hidroxiureia vai prevenir esse problema. Como vamos ter um número cada vez maior de pacientes, será preciso investir em outras drogas, como o composto que associa a hidroxiureia à talidomida - que é uma droga antiinflamatória e imunossupressora.

Tenho esperança que alguns doadores de óxido nítrico e magnésio possam ser usados nas crises de vaso-oclusão, para aliviar a dor do paciente. Acho que todas essas alternativas podem ter resultados bons.

Pode-se dizer que a anemia falciforme foi negligenciada ao longo da história?

Sara Olalla Saad - Sim, com certeza. Basta observar a história da hidroxiureia. Em 1992, já havia evidências em humanos de que a droga era eficiente e mesmo assim não conseguíamos aprovação.

O Ministério da Saúde publicou uma portaria para o uso da hidroxiureia na qual foi incluída uma absurda lista de efeitos colaterais e um termo de consentimento para que o paciente não queira usar. Mas usávamos a droga há 10 anos e esses efeitos colaterais nunca ocorreram.

Qualquer remédio pode ter muitos efeitos colaterais, mas eles podem ser raros, enquanto as sequelas da doença são absolutamente reais.

Por que houve tanta resistência à adoção do medicamento?

Sara Olalla Saad - Não sei. Não entendo por que. Mas acho que a negligência pode estar ligada ao fato de que esses pacientes são muito pouco mobilizados.

São muito carentes, muito pobres, vários são afrodescendentes, têm uma doença crônica e grave, com sequelas neurológicas. São excluídos da sociedade de todas as formas.