Bartonella: A stealth pathogen that's waiting to strike

Cutting-edge research taking place at human medical and veterinary facilities are debunking traditional beliefs about the stealth pathogen Bartonella and its related diseases. A few of the most alarming findings: Bartonella bacteria can cause illness in people and dogs, 26 new strains of Bartonella have been identified in the last 20 years, bartonellosis is not a self-limiting disease, and it affects both immunocompromised and immunocompetent people.

Veterinarians and veterinary team members are among the most at-risk population for bartonellosis. Unfortunately, diagnosis eludes many physicians, who often mistakenly identify symptoms as Lyme disease. To help, veterinarians and physicians are working together to protect pets and people from this debilitating chronic disease. The articles listed below delve into their progress and serve as a warning for veterinary professionals who likely need increased knowledge about a disease that lurks underneath many of their work-day duties.

Bartonella: Quantifying new risks to veterinarians, patients

Dr. Edward Breitschwerdt, a leading Bartonella expert, wants veterinarians and team members to sit up and take notice of the real health threat Bartonella poses to people who frequently handle sick animals. (DVM Newsmagazine)

8 vectors and hosts of Bartonella bacteria

With this interactive graphic, you'll learn more about the animals and organisms that house and pass on this complex bacteria. (Firstline)

Bartonellosis: Scratching the surface

The human medical field knows little about bartonellosis, but one physician is trying to make inroads. (DVM Newsmagazine)

Surviving bartonellosis

This veterinarian's medical odyssey tested the boundaries of human medicine. (DVM Newsmagazine)

Could your job destroy your life?

A young mother, athlete, and veterinary practice manager suffered extreme fatigue and muscle pain for three years before she discovered her affliction with bartonellosis. Read her story and learn about warning signs of the disease—as well as how to prevent it from happening to you. (Firstline)

Photo gallery: chronicling the health threat of bartonellosis to veterinarians, team members

Dr. Wendy Walker and Tracy Vargas have a long road ahead as they battle a chronic disease that seems to elude physicians and specialists. Here's their story in photos. (DVM Newsmagazine)

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OIE Disease Information - Informaciones Sanitarias - Informations sanitaires

Información sanitaria semanal

Nos complace informarle que las Informaciones Sanitarias semanales han sido publicadas y pueden ser consultadas en el sitio web de la OIE en: http://www.oie.int/wahis/public.php?page=weekly_report_index&admin=0&newlang=3 Departamento de Información Sanitaria de la OIE information.dept@oie.int Para desabonarse de la lista de difusión OIE-Info, sírvase consultar http://www.oie.int/diffusion/index.php?lang=es&page=resiliation

Informations sanitaires hebdomadaires

Nous avons le plaisir de vous informer de la parution des Informations sanitaires de cette semaine, accessibles sur le site web de l'OIE à l'adresse suivante: http://www.oie.int/wahis/public.php?page=weekly_report_index&admin=0&newlang=2 Service de l’information sanitaire de l'OIE information.dept@oie.int

Veterinary Medicine Update

• Pork producers dispute claims of animal antibiotic overuse
  
  The pork industry objects to claims that data released by the Food and Drug Administration regarding animal antibiotics sold in the U.S. offer proof of excessive use of the drugs in livestock. "The FDA report does not show that livestock producers overuse antibiotics, and it doesn't show that they are being irresponsible," a National Pork Producers Council official said. "It simply shows that 28.7 million pounds of antibiotics were sold in the [U.S.]."FoodSafetyNews.com (12/17) 

• Expert: Enzyme could cause rapid spread of drug-resistant bacteria
  
  A doctor from Harvard Medical School said a loop of genetic material, called New Delhi metallobeta-lactamase 1, has spurred the development of drug-resistant superbugs that are causing infections and spreading rapidly in the U.S. and Israel, among other countries. Dr. Robert Moellering said the ability of the NDM-1 enzyme to resist various types of antibiotics is expected to cause problems in the coming years. The adoption of nonprescription antibiotics in India "sets the ideal stage for the development of such resistance," Moellering wrote in a New England Journal of Medicine commentary. Reuters (12/15) 

• Study: Wing damage could be the most lethal effect of bat disease
  
  The damage white-nose syndrome inflicts on bats' wings might be the fungal disease's most fatal effect, accounting for the 75% mortality rate of infected bats, suggests a study published in the BMC Biology journal. Wing damage could cause water balance disruption in bats, making them vulnerable to dehydration during winter and premature depletion of stored fat, which in turn could lead to emaciation associated with the fungus, the report's authors said. USA TODAY/Science Fair blog (12/15) 

• Book aims to encourage children to pursue veterinary medicine
  
  The Purdue School of Veterinary Medicine has come up with an activity book titled "How I Became a Scientist," which aims to spur third-graders to pursue their dreams of becoming a veterinarian. "We want to encourage students who really want to pursue this path to pursue it and reach out to us who work here in the vet school to help keep you on that path," an official at the vet school said. WLFI-TV (West Lafayette, Ind.) (12/16)

• Other News

• Group aims to bring veterinary standards in China up to world levels
  China Daily (Beijing) (12/16) 

Gain insight into the overall health of U.S. businesses and how to leverage new tools to better manage business, while reducing risk exposure. View our on-demand Webinar Gain a clearer picture of small-business risk in an uncertain market.

Animal News

• Reversing pet obesity requires owner participation
  
  People are already beginning to plan strategies for getting in shape after the holidays, and many may need to do the same for their pets. About 45% of dogs and 58% of cats are overweight, and they depend on their owners to help them lose weight, says Meredith Rettinger, a veterinarian who recently led eight dogs and their owners through a successful 90-day slim-down program. She's now heading Project: Pet Slim Down, a national pet weight-loss program sponsored by Purina Veterinary Diets. KPVI-TV (Pocatello, Idaho)(12/16)

• California merchants agree to add flea-collar warnings
  
  Pet-product retailers and manufacturers in California have agreed to post warning labels on flea collars containing the chemical propoxur, which is listed as a carcinogen in the state. The agreement represents a settlement of a lawsuit filed last year by the Natural Resources Defense Council, which has petitioned the Environmental Protection Agency to remove the chemical from products made and sold in the U.S. The Examiner/The Associated Press(12/16)

• Get more information on the safe use of flea and tick products in pets. 

• Study: Dogs gauge the size of other dogs by their growls
  
  Dogs use the growls of other canines to gauge their sizes, according to a study of 96 dogs of various breeds and ages done by researchers at a university in Budapest, Hungary. During the experiments, dogs listened to different growls and looked longest and hardest at pictures of canines whose sizes corresponded with the sounds they were hearing. PhysOrg.com(12/17) 

• Dogs need special care as they age
  
  Special attention is required for dogs in their prime, which starts at age 7 for most breeds. The American Kennel Club advises owners to provide older dogs with regular wellness exams and consult a veterinarian if their pets exhibit changes in weight, activity, behavior, or bathroom or eating habits. San Jose Mercury News (Calif.)/McClatchy-Tribune News Service(free registration) (12/16) 

• Other News

• Program offers aid for winter livestock losses in Wisconsin
  Wisconsin Ag Connection (12/16) 

• Iowa producers grapple with protecting livestock against the cold
  WHO-TV (Des Moines, Iowa) (12/15) 

You're out of the office, meeting with clients and vendors, all while balancing work and life. Sometimes even a laptop just isn't practical. The RUN Powered by ADP® mobile payroll app helps you manage payroll anytime — quickly and easily — from any location. Choose ADP® and get a $300 Apple® Gift Card.

Around the Office

• 3 financial documents every business owner should understand
  
  There's nothing sexy about financial statements, but you don't have any real idea how your business is doing unless you know your way around a balance sheet, income statement and cash-flow statement, writes Nina Kaufman. You can hire an accountant to talk you through it, but since it's better to learn for yourself, Kaufman offers several resources for getting up to speed. Entrepreneur.com/Making It Legal blog (12/13) 

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Policy Watch

• N.C. woman faces charges under animal-cruelty law
  
  A woman in Sophia, N.C., accused of abandoning horses on her property, has been charged with several animal-cruelty counts under a state law that went into effect Dec. 1. Dubbed Susie's Law, the legislation sets stiffer penalties for in-state residents convicted of animal mistreatment and abuse. WGHP-TV (High Point, N.C.) (12/16) 

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Association News

• Job searching, made easier 
  
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Cânceres no trato digestivo e consumo de carne - Parte 2/3

Câncer de estômago

Após a mastigação, a segunda fase de digestão dos alimentos ocorre no estômago. O estômago é um ambiente altamente ácido e esse órgão produz e secreta ácido gástrico e enzimas digestivas que quebram os alimentos em moléculas pequenas que podem, então, ser absorvidas dentro do intestino delgado. O câncer que se forma nos tecidos de revestimento do estômago é chamado de câncer de estômago ou câncer gástrico. Os câncer gástricos cárdias (ou cânceres proximais) são aqueles que ocorrem na, ou próximo da, junção gastro-esofágica, ou na parte do estômago que se liga à parte inferior do esôfago, enquanto os tumores não-cárdia (ou cânceres distais) ocorrem mais distantes dessa junção. A incidência de câncer de estômago tem declinado dramaticamente nos países ocidentais durante os últimos 40 anos. Nos Estados Unidos, o câncer de estômago representa somente cerca de 1,5% dos novos casos de câncer (1). Em contraste, o câncer de estômago é o quarto câncer mais comum diagnosticado no mundo todo, representando mais de 10% de todas as mortes por cânceres (2). Internacionalmente, as taxas de incidência variam mais de 10 vezes, com menores taxas ocorrendo na América do Norte, Europa Ocidental, Austrália e Nova Zelândia, e as maiores taxas ocorrendo no Japão e na Coreia (3). A variabilidade nas taxas de câncer de estômago pode ser atribuída a diferenças nos métodos de diagnóstico e de reportar a doença, condições socioeconômicas, infecção por Helicobacter pylori (H. pylori), e disponibilidade de frutas e vegetais.

Consideráveis pesquisas epidemiológicas têm contribuído para a identificação de vários fatores de risco para o câncer de estômago. Uma variedade de fatores demográficos como idade, sexo, raça e status socioeconômico estão estabelecidos como fortes fatores de risco para câncer de estômago. A infecção com a H. pylori está associada com o risco de cânceres gástricos não-cárdia, mas não está associada com tumores cárdia (4). Outros fatores que podem estar associados com o desenvolvimento de câncer de estômago incluem ter um histórico pessoal de gastrite crônica ou refluxo gástrico, cirurgia gástrica anterior, alta ingestão de sal, alimentos salgados ou sódio, fumo de cigarro e certas síndromes genéticas/hereditárias. A alta ingestão de vegetais não ricos em amido, vegetais Allium (gênero das cebolas e alhos) e/ou frutas pode reduzir os riscos de câncer de estômago.

A relação entre consumo de carnes vermelhas ou tipos específicos de carnes vermelhas e câncer de estômago tem sido analisada em mais de 40 estudos de coorte (compara um grupo exposto a algum fator a outro grupo não exposto: se o grupo exposto apresentar mais elevada ou reduzida frequência de um desfecho que o grupo não exposto, a associação entre a exposição e o desfecho é evidente) e de caso-controle (assim como o estudo de coorte, é um estudo longitudinal ou de seguimento onde se procura verificar a frequência de um determinado agravo na presença ou ausência de um determinado fator condicionante/determinante (exposição) distinguindo-se do estudo de coorte pelo fato de que as pessoas foram escolhidas por estar doentes), apesar de os dados de estudos de coorte serem limitados a menos de 10 estudos. Comparado com cânceres em outros locais, estudos de carnes vermelhas/processadas e câncer de estômago foram conduzidos em uma variedade mais ampla de regiões geográficas, o que complica mais a interpretação de dados epidemiológicos. Aproximadamente quatro estudos de coorte avaliaram a carne vermelha como um grupo dietético (5-8), enquanto um número similar de estudos avaliou itens individuais de carnes vermelhas, como fígado, carne bovina ou suína (9-12). Em uma análise da European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition cohort (EPIC), um aumento estatisticamente significante de 50% no risco de câncer de estômago foi observado entre pessoas na categoria de alta ingestão de carnes vermelhas (5). Associações para consumo de carnes vermelhas foram mais fortes para tumores não-cárdia do que tumores cárdia. Associações não significantes foram reportadas entre os consumidores de maiores quantias de carnes vermelhas em outro estudo de coorte (7), no estudo de coorte Mamografia Sueca (6) e no estudo de coorte Estilo de Vida Japonês (8). Associações positivas entre carnes vermelhas e câncer de estômago foram reportadas na maioria dos estudos de caso-controle, mas relativamente poucas associações foram estatisticamente significantes.

Associações entre estudos de coorte e caso-controle para itens individuais de carnes vermelhas (carne bovina, suína e fígado) foram altamente variáveis. Aproximadamente 20 estudos avaliaram a ingestão de carne bovina em relação ao câncer de estômago; entretanto, os resultados foram inconsistentes como positivo, nulo e associações inversas foram observadas com frequência similar. Os resultados de avaliações do consumo de carne suína ou de fígado e câncer de estômago foram reportados em aproximadamente 12 estudos, mas associações foram reportadas em direções positivas e inversas. A associação entre o consumo de carne processada e o câncer de estômago foi avaliada em vários estudos epidemiológicos, apesar da definição e dos tipos de carnes processadas que foram avaliadas variarem de estudo para estudo. As carnes processadas englobam uma gama heterogênea de categorias de carnes e tipicamente contêm nitritos e nitratos, podendo conter compostos N-nitroso. Além de compostos N-nitroso, as carnes processadas podem também conter altas quantidades de sal, o que pode agir como um irritante da mucosa gástrica, levando à gastrite, lesão precursora de câncer de estômago. Em 2007, um relatório do World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) sobre dieta e câncer (13) concluiu que as evidências de que a ingestão de carne processada estava relacionada com câncer de estômago eram inconsistentes e que a heterogeneidade das associações nos estudos era provavelmente causada pela diversidade de definições de carne processada.

Coletivamente, a maioria dos estudos que avaliaram a relação entre ingestão de carne processada e câncer de estômago reportou maiores riscos. Em uma meta-análise de sete estudos de coorte, o consumo de carnes processadas foi associado de forma não significante com um aumento de 24% nos riscos de câncer de estômago e um aumento estatisticamente significante de 63% nos riscos foi observado na análise de 12 estudos de caso-controle (14). Essa disparidade no risco pelo delineamento do estudo sugere que as lembranças diferenciais de fatores dietéticos entre os casos e controles podem ter contribuído para maiores associações observadas em estudos de caso-controle. Além disso, estudos de caso-controle têm maior variação em termos de definições de carne processada, métricas analíticas e localização geográfica.

Meta-análises de três a nove estudos de coorte e/ou caso-controle de itens individuais de carne processada indicaram estatisticamente maiores riscos de 37%, 39% e 64% do consumo de bacon, salsicha e presunto, respectivamente (14). Em uma análise de dados da coorte EPIC, um aumento estatisticamente significante de 62% no risco de câncer de estômago foi reportado entre as pessoas na categoria de alta ingestão de carnes processadas (5). Baseado nas descobertas de análises adicionais, os autores reportaram que os maiores riscos foram limitados a pessoas positivas para H. pylori (5). Em contraste às descobertas de vários outros estudos, nenhuma associação para câncer de estômago foi encontrada entre pessoas com níveis mais altos de ingestão de carne processada em outra análise de coorte (7). Além disso, associações inversas foram observadas no segundo, terceiro e quarto grupos (do total de cinco) de ingestão de carne processada.

Apesar de várias associações positivas entre o consumo de carnes vermelhas e o câncer de estômago terem sido reportadas em estudos de caso-controle, as associações em três de quatro estudos de coorte foram próximas a um valor nulo e não estatisticamente significantes. Além disso, nenhum padrão consistente de associações esteve evidente na literatura epidemiológica para itens individuais de carnes vermelhas, como carne bovina, suína ou fígado.

Quanto se interpreta descobertas relacionando ingestão de carne processada e câncer de estômago, vários pontos importantes devem ser considerados quando se avalia riscos, como: a variabilidade de definições das carnes processadas, potencial para confundir ou efeito de modificação, incluindo potencial influência da infecção pela bactéria H. pylori nas associações reportadas, o fato de a maioria das associações terem sido modestas em magnitude e as descobertas nos estudos terem sido relativamente inconsistentes, as diferenças nos padrões de associações pelo delineamento do estudo e o potencial de dados e/ou seleções tendenciosas. Devido a essas potenciais limitações, as evidências epidemiológicas são insuficientes para suportar uma associação positiva independente entre ingestão de carnes processadas e câncer de estômago.

Câncer de esôfago

O esôfago é um tubo muscular responsável por mover o alimento da boca e faringe para o estômago através de movimentos peristálticos. O câncer do esôfago é chamado de câncer esofágico. O câncer esofágico é diagnosticado principalmente em dois tipos, carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. Mais homens são diagnosticados com câncer esofágico do que mulheres (15) e sua malignidade é o 13º câncer mais comumente diagnosticado entre os homens (1). A incidência de câncer esofágico é três vezes maior entre os americanos afro-descendentes do que entre os caucasianos (16). O diagnóstico de câncer esofágico normalmente ocorre mais para o final da vida, com a idade média de diagnóstico sendo 69 anos (17). Os fatores de risco para câncer esofágico podem variar por tipo. O fumo e o uso pesado de álcool estão associados com maior risco de câncer esofágico de células escamosas e a baixa ingestão de frutas e vegetais estão associadas com maior risco de carcinoma de celular escamosas e adenocarcinoma esofágico (16,18). Os fatores de risco associados com o adenocarcinoma esofágico incluem obesidade, doença de refluxo gastroesofágico e esôfago de Barrett (surge como consequência do refluxo gastroesofágico crônico) (16,18). Aproximadamente 89% dos carcinomas de células escamosas podem ser atribuídos ao fumo, uso de álcool e baixo consumo de frutas e vegetais e aproximadamente 79% de casos de adenocarcinoma esofágico podem ser atribuídos a fumo, obesidade, doença de refluxo e baixo consumo de frutas e vegetais (18).

Em seu relatório de 2007 sobre dieta e câncer, o WCRF/AICR concluiu que existem evidências limitadas que sugerem que carnes vermelhas ou processadas causam câncer esofágico (13). Poucos estudos de coorte especificamente avaliaram a influência das carnes vermelhas nesse tipo de câncer; entretanto, todos reportaram associações positivas. Em um grande estudo de coorte com pessoas com idade de 50-71 anos, Cross et al. (7) reportaram maiores riscos fracos e moderados de câncer esofágico não específico entre todos os níveis de consumo, apesar de eles reportarem maior risco no segundo grupo (de cinco grupos). Como descrito por Gonzalez et al. (5) na análise EPIC, um risco elevado mas não significante de adenocarcinoma esofágico entre pessoas no segundo e terceiro grupo de consumo de carne foi observado. Um estudo prospectivo de mais de 10.000 homens noruegueses avaliou o câncer esofágico não específico entre as categorias de consumo de carne bovina e suína e mostrou que houve um aumento marginalmente significante no risco entre as pessoas que consumiam carne bovina seis ou mais vezes por mês, mas a associação com o consumo de carne suína não foi significante (19).

A associação entre consumo de carnes vermelhas e câncer esofágico foi avaliada em aproximadamente 12 estudos de caso-controle. A maioria desses estudos reportou associações positivas, mas não significantes, entre consumo de carnes vermelhas e adenocarcinoma esofágico, carcinoma esofágico de células escamosas ou câncer esofágico não específico. Os resultados de estudos de caso-controle que especificamente avaliaram o consumo de carne bovina foram altamente variáveis, com um estudo reportando uma redução estatisticamente significante de 56% nos riscos entre as pessoas com maior nível de consumo (20) e outro estudo reportou um aumento de mais de quatro vezes no risco entre pessoas na categoria de maior consumo de carne bovina (21). Esses resultados díspares podem ser atribuídos à fraqueza inerente ao delineamento de estudos de caso-controle, diferenças no tipo de câncer esofágico ou na variação de fatores que podem confundir que foram considerados nos estudos, como fumo e/ou consumo de álcool. A maioria dos estudos de caso-controle que especificamente avaliaram o consumo de carne suína não encontrou associação com o câncer esofágico.

A associação entre carne processada e câncer esofágico não foi estudada tanto extensivamente como foi a relação entre o consumo de carnes vermelhas e esse tipo de câncer. Até agora, apenas alguns poucos estudos de coorte (22,519) foram conduzidos com esse tema. Chyou et al. (22) combinou o câncer orofaríngeo, laríngeo e esofágico em um ponto final de análise e descobriu uma associação positiva não estatisticamente significante com o consumo de presunto, bacon e salsicha. Uma forte associação entre o consumo de carne processada não específica e adenocarcinoma esofágico entre as pessoas na categoria de maior exposição foi reportada no estudo de coorte de EPIC (5). Em uma amostra de mais de 10.000 homens noruegueses, Kjaerheim et al. (19) reportaram associações positivas entre os consumidores de carne processada e bacon; entretanto, a associação somente foi significante estatisticamente, ainda que marginalmente, entre pessoas que consumiam bacon seis ou mais vezes por mês.

Menos de 10 estudos de caso-controle avaliaram a associação entre carne processada e câncer esofágico. Desses somente um estudo, na Suíça, mostrou um aumento estatisticamente significante nos riscos da maior ingestão da categoria de carnes processadas, apesar de a associação ser imprecisa (23).

Coletivamente, a maioria dos estudos de carnes vermelhas ou carnes processadas e câncer esofágico reportou associações positivas, apesar de as evidências serem limitadas a relativamente poucos estudos de coorte. Estudos adicionais de coorte bem conduzidos são necessários para esclarecer quaisquer potenciais associações. Como o desenvolvimento de câncer no esôfago é influenciado por alguns fatores comuns (por exemplo, fumo, álcool), os resultados de estudos epidemiológicos deveriam ser vistos como consideração de controle para potenciais fatores que podem confundir.

Referências bibliográficas

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2. Nyren O, Adami HO. Stomach cancer. 2nd ed. In: Adami H-O, Hunter D, Trichopoulos D, ed(s). Textbook of cancer epidemiology. New York: Oxford University Press, 2008:239-74.

3. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB. Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII. IARC Scientific Publications 155. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; World Health Organization, 2002.

4. Helicobacter and Cancer Collaborative Group. Gastric cancer and Helicobacter pylori: a combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts. Gut 2001;49(3):347-53.

5. González CA, Jakszyn P, Pera G, et al. Meat intake and risk of stomach and esophageal adenocarcinoma within the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition (EPIC). J Natl Cancer Inst 2006;98(5):345-54.

6. Larsson SC, Bergkvist L, Wolk A. Processed meat consumption, dietary nitrosamines and stomach cancer risk in a cohort of Swedish women. Int J Cancer 2006A;119(4):915-9.

7. Cross AJ, Leitzmann MF, Gail MH, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Sinha R. A prospective study of red and processed meat intake in relation to cancer risk. PLoS Med 2007;4(12):e325.

8. Sauvaget C, Lagarde F, Nagano J, Soda M, Koyama K, Kodama K. Lifestyle factors, radiation and gastric cancer in atomic-bomb survivors (Japan). Cancer Causes Control 2005;16(7):773-80.

9. Larsson SC, Bergkvist L, Näslund I, Rutegård J, Wolk A. Vitamin A, retinol, and carotenoids and the risk of gastric cancer: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr 2007;85(2):497-503.

10. Tokui N, Yoshimura T, Fujino Y, et al. Dietary habits and stomach cancer risk in the JACC Study. J Epidemiol 2005;15(Suppl 2):S98-S108.

11. Ngoan LT, Mizoue T, Fujino Y, Tokui N, Yoshimura T. Dietary factors and stomach cancer mortality. Br J Cancer 2002;87(1):37-42.

12. McCullough ML, Robertson AS, Jacobs EJ, Chao A, Calle EE, Thun MJ. A prospective study of diet and stomach cancer mortality in United States men and women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10(11):1201-5.

13. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR). Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC: AICR, 2007.

14. Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Processed meat consumption and stomach cancer risk: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2006B;98(15):1078-87.

15. American Cancer Society (ACS). Cancer Facts and Figures 2008. Atlanta: American Cancer Society, 2008.

16. Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D. Textbook of Cancer Epidemiology. New York: Oxford University Press, Inc., 2002.

17. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). SEER Stat Fact Sheets. http://seer.cancer.gov/statfacts/html/esoph.html. Accessed March 3, 2009. Society for Neuroscience Website.http://www.sfn.org/. Accessed April 28, 2009.

18. Engel LS, Chow W-H, Vaughan TL, et al. Population attributable risks of esophageal and gastric cancers. J Natl Cancer Inst 2003;95:1404-13.

19. Kjaerheim K, Gaard M, Andersen A. The role of alcohol, tobacco, and dietary factor in upper aerogastric tract cancers: a prospective study of 10,900 Norwegian men. Cancer Causes and Controls 1998;9:99-108.

20. De Stefani E, Deneo-Pellegrini H, Boffetta P, Mendilharsu M. Meat intake and risk of squamous cell esophageal cancer: a case-control study in Uruguay. Int J Cancer 1999;(82):33-37.

21. Rolón PA, Castellsagué X, Benz M, Muñoz N. Hot and cold mate drinking and esophageal cancer in Paraguay. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1995;4:595-605.

22. Chyou PH, Nomura AM, Stemmermann GN. Diet, alcohol, smoking and cancer of the upper aerodigestive tract: a prospective study among Hawaii Japanese men. Int J Cancer 1995;60(5):616-21.

23. Levi F, Pasche C, Lucchini F, Bosetti C, La Vecchia C. Processed meat and the risk of selected digestive tract and laryngeal neoplasms in Switzerland. Ann Oncol 2004;15:346-9.