Como diagnosticar e tratar transtornos de humor em crianças e adolescentes
Diagnosticar o transtorno bipolar em adolescentes já se estabeleceu como prática médica, apesar das muitas vozes contra uma eventual "
medicalização" de situações que não deveriam ser sujeitas a tratamentos.
Com isto, se a bipolaridade existe realmente em crianças é um assunto que permanece controverso entre os cientistas, apesar de numerosos estudos que têm sido realizados sobre este tema nos últimos 15 anos.
Como o diagnóstico de transtorno bipolar em crianças vem aumentando ao longo dos últimos dez anos, clínicos, pesquisadores, pais e outras pessoas que cuidam de crianças ficam se perguntando ao que se deve este aumento dramático no diagnóstico de transtorno bipolar pediátrico (Dickstein, 2010):
Trata-se de um melhor reconhecimento de um distúrbio psiquiátrico importante, ou deve-se a um excesso de diagnósticos, diagnósticos equivocados, ou uma moda?
Em resposta a este aumento, tem crescido também o interesse tanto clínico quanto de pesquisa nas doenças bipolares pediátricas, incluindo um re-exame dos critérios para o diagnóstico desta condição com base nas melhores descobertas científicas da neurobiologia.
Transtorno bipolar
Clinicamente, o transtorno bipolar é uma desordem afetiva grave, na qual o humor tipicamente oscila do pólo maníaco da euforia e/ou da irritabilidade extrema, à depressão e perda de interesse ou prazer.
Episódios mistos são caracterizados pela apresentação simultânea de sintomas maníacos e depressivos.
O transtorno bipolar pode ser dividido em dois subtipos principais - transtorno bipolar tipo I e transtorno bipolar tipo II -, embora a expansão do espectro bipolar possa ser de relevância clínica.
O transtorno bipolar tipo I é caracterizado por um histórico de pelo menos um episódio maníaco, com ou sem sintomas depressivos.
O transtorno bipolar tipo II é caracterizado pela presença tanto de sintomas depressivos quanto de uma forma menos grave de mania ("hipomania").
Os períodos entre os episódios agudos podem durar meses, ou mesmo anos, no início do curso da doença, mas depois os períodos livres de sintomas tendem a diminuir. O chamado "ciclo rápido" é uma variante específica no seguimento da doença que é definida pela ocorrência de quatro ou mais episódios por ano.
O transtorno bipolar em crianças e adolescentes
O transtorno bipolar é um problema de saúde significativo devido ao seu início precoce e sua evolução crônica, podendo durar por toda a vida, com recaídas e forte incapacitação.
Em crianças e adolescentes, a doença resulta em consideráveis limitações funcionais e altas taxas de internação psiquiátrica (Axelson et al., 2006).
De acordo com estudos retrospectivos, 20% dos adultos com transtorno bipolar tiveram seus primeiros sintomas antes da idade de 20 anos (Lish et al, 1994; Perlis et al, 2004).
Diagnóstico do transtorno bipolar
Para diagnosticar o transtorno bipolar I em adolescentes, são usados critérios para adultos (DSM-IV), exceto que (Diretrizes NICE, 2006):
- Mania deve estar presente.
- Euforia deve estar presente na maioria das vezes (no decurso dos últimos 7 dias).
- Irritabilidade deve ser observada se é episódica, grave, se resulta em disfunção e se não é de caráter ou está fora de sintonia com o contexto.
A fenomenologia específica do transtorno bipolar em adolescentes é caracterizada por (Birmaher et al, 2006; Carlson et al, 1994..):
- Episódios mais heterogêneos do que os puramente maníacos.
- Irritabilidade frequente e comportamento agressivo
- Características psicóticas em 30% dos episódios agudos (os quais podem levar a erros de diagnóstico em 50% dos casos).
- Perfil de ciclagem rápida observada mais frequentemente.
- Desinibição sexual.
- Altas taxas de comorbidades com o Transtorno de Déficit Atenção/Hiperatividade (TDAH), abuso de substâncias e transtornos de ansiedade e conduta.
Características clínicas, tais como euforia, grandiosidade, hipersexualidade, pensamentos competitivos e diminuição da necessidade de sono são típicos de manias associadas com transtorno bipolar primário, a fim de distingui-lo de pacientes com TDAH primária (Birmaher et al., 2006).
Quanto mais jovem for a criança, mais rara é a [ocorrência da] condição de transtorno bipolar.
No entanto, não há dúvida de que um número substancial de pré-adolescentes tem sintomas de mania, geralmente sobrepostos a uma série de diferentes condições psiquiátricas e desenvolvimentais (Carlson, 2005).
Estudos recentes têm mostrado que "sintomas maníacos" em crianças podem ser mais comuns do que se pensava. A necessidade de evitar confusão terminológica com o transtorno bipolar é agora consensual (Dickstein, 2010).
Se os sintomas maníacos crônicos em crianças representam (1) um distúrbio de desenvolvimento que vai mudar durante a vida adulta; (2) o surgimento precoce do transtorno bipolar I; (3) um novo subtipo do transtorno bipolar (por exemplo, crônico com ciclagem rápida); ou (4) um risco de desenvolvimento posterior do transtorno bipolar I (fenótipo estreito) ainda precisa de mais investigação (Carlson, 2005).
Uma visão desenvolvimental é crucial para entender o complexo de sintomas maníacos em crianças e adolescentes.
Existe um continuum entre transtorno bipolar pediátrico e bipolar tipo I em adolescentes?
Há muito poucos argumentos para apoiar a hipótese de que o transtorno bipolar em adolescentes (episódios de doença claramente definidos e os chamados períodos eutímicos, sem sintomas) e o chamado "transtorno bipolar pediátrico" são a mesma doença ou dois transtornos relacionados em um continuum comum.
Além disso, os jovens com transtorno bipolar e TDAH comórbido tendem a ser menos sensíveis às drogas usadas no transtorno bipolar, sugerindo que sintomas maníacos crônicos comórbidos com TDAH em jovens podem não ser a mesma condição ou um continuum em vez de um transtorno bipolar ciclóide típico (Consoli et al ., 2007).
Uma nova abordagem sugere um sistema fenotípico de mania juvenil consistindo de um fenótipo restrito, dois fenótipos intermediários e um fenótipo amplo (Leibenluft et al., 2003). O fenótipo estreito de mania inclui principalmente adolescentes com episódios claros de mania eufórica.
Por outro lado, o fenótipo amplo, chamado "Desregulação Grave do Humor" é apresentado por pacientes mais jovens que têm um curso crônico, não-episódico da doença, que não inclui os sintomas característicos da mania, mas compartilha com os fenótipos mais estreitos os sintomas de irritabilidade severa e hiperatividade tipo TDAH.
De fato, estes pacientes parecem responder melhor a tratamento farmacológicos e não-farmacológicos tipo ADHD (Waxmonsky et al., 2008).
Esta abordagem e pesquisas posteriores deram origem ao novo diagnóstico de Transtorno do Temperamento Irregular com Disforia (TTID), o que significa uma mudança potencial no sistema de classificação de diagnóstico do DSM-V agendado para publicação em maio de 2013.
No entanto, um diagnóstico de TTID exclui o sintoma tipo ADHD de hiperexcitabilidade devido a preocupações de que isto poderia potencialmente levar a um aumento nos diagnósticos de TDAH.
Em geral, tais critérios induziram o surgimento de uma linha incrivelmente produtiva de pesquisas demonstrando diferenças fenomenológicas (curso episódico vs crônico, eufórico vs humor irritável) e iniciando discussões que são relevantes para clínicos e pesquisadores (Dickstein, 2010; Leibenluft, 2011; Masi et al., 2008).
Tratamento do transtorno bipolar na juventude
Terapia farmacológica
O tratamento adequado para crianças e adolescentes com transtorno bipolar tem benefícios essenciais com relação ao desempenho escolar, comprometimento escolar ou profissional, estresse no relacionamento, uso comórbido de substâncias e prevenção de suicídios.
A farmacoterapia da mania compreende os chamados estabilizadores de humor (lítio, por exemplo), os antipsicóticos atípicos ou de segunda geração (ASGs) e antipsicóticos típicos (clorpromazina).
O uso de estabilizadores do humor ou antipsicóticos no tratamento de crianças e adolescentes parece ter valor limitado quando ocorre uma condição de comorbidade como a TDAH, a menos que o comportamento agressivo seja o sintoma-alvo (Consoli et al., 2007).
Efeitos subjetivos adversos desempenham um papel central na experiência de tomar drogas antipsicóticas (Moncrieff et al., 2009).
Em adultos, os antipsicóticos de segunda geração (ASGs) têm mostrado uma boa relação benefício/risco no transtorno bipolar, com uma baixa frequência de síndrome motora extrapiramidal (SME) e uma frequência moderada de efeitos metabólicos adversos, como a síndrome metabólica e diabetes.
Ainda assim, o conhecimento disponível sobre o uso de ASGs em crianças e adolescentes é limitado.
Para avaliar a relação benefício/risco de ASGs em crianças e adolescentes, uma meta-análise bayesiana com um total de 4.015 pacientes analisou recentemente 41 estudos controlados de curto prazo (3 semanas) que avaliaram os efeitos adversos dos ASGs em jovens, incluindo 12 em jovens com transtorno bipolar (Cohen et al., submetido para publicação).
Em comparação com adultos, descobriu-se que os jovens são mais vulneráveis aos efeitos adversos dos ASGs. Todos os ASGs aumentaram o risco de sonolência/sedação.
Além disso, em comparação com o placebo, foram observados significativas alterações relacionadas com o tratamento com substâncias específicas sobre o ganho de peso, variáveis metabólicas (incluindo prolactina) e sintomas motores-extrapiramidais.
Os antipsicóticos de segunda geração (ASGs) representam um tratamento eficaz para crianças e adolescentes com transtorno bipolar, de acordo com o que diferentes perfis de tolerabilidade devem ser considerados na tomada de decisão de tratamento (Cohen et al., submetido para publicação).
Terapias não-farmacológicas
Além do tratamento farmacológico, estratégias educacionais e psicossociais, incluindo a
psicoterapia, a promoção da adesão ao tratamento e a educação dos pacientes e suas famílias são essenciais no tratamento do transtorno bipolar na juventude, a fim de melhorar o resultado do tratamento.
Em caso de não-resposta ao tratamento farmacológico, a eletroconvulsoterapia (ECT) tem-se mostrado um tratamento seguro e eficaz tanto para os episódios maníacos quanto para os depressivos em adolescentes com doença grave (Cohen et al., 1997).
Com relação ao resultado a longo prazo de adolescentes que recebem ECT, os resultados sugerem que os adolescentes submetidos à ECT para o transtorno bipolar não diferem no funcionamento social e escolar subsequente de controles cuidadosamente combinados (Taieb et al., 2002), e adolescentes tratados com a ECT não sofrem danos cognitivos mensuráveis em um acompanhamento de longo prazo (Cohen et al., 2000).
Além disso, uma avaliação das experiências e atitudes de pacientes e pais em relação ao uso da ECT na adolescência indica que, apesar das visões negativas sobre a ECT na opinião pública, os adolescentes submetidos ao tratamento e seus pais compartilham atitudes globais positivas em relação à ECT (Taieb et al., 2001).
Perspectivas para o futuro
Na última década, estudos de imageamento estrutural e funcional através de ressonância magnética (MRI, fMRI) geraram uma maior compreensão da neurobiologia do transtorno bipolar em crianças e adolescentes.
Uma vez que as descobertas atuais indicam que os jovens com transtorno bipolar têm alterações fundamentais nas interações cérebro/comportamento que estão na base do processamento emocional, estudos futuros poderiam avaliar como medicamentos ou psicoterapias podem melhorar essas interações cérebro/comportamento (Dickstein, 2010).
O Colégio Europeu de Neuropsicofarmacologia (ECNP) dá suporte a redes de clínicos que buscam melhorar o tratamento em crianças com transtorno bipolar. Como a intervenção precoce pode melhorar o diagnóstico, estudos de tratamento são um objetivo importante para futuras pesquisas (Goodwin et al., 2008).
Conclusão
Nos anos recentes, tem sido observado um aumento considerável no número de crianças e adolescentes avaliados, diagnosticados e tratados para a doença bipolar.
Sintomas tipo bipolar são bastante frequentes em crianças pré-púberes, mas a idade a partir da qual o transtorno bipolar pode ser diagnosticado permanece controversa.
Descobertas neurobiológicas recentes têm avançado nossa compreensão das funções e disfunções emocionais na juventude.
Aspectos desenvolvimentais e fatores ambientais são cruciais com relação ao surgimento e progressão do transtorno bipolar em crianças e adolescentes. Do ponto de vista do desenvolvimento, o transtorno bipolar em adolescentes e o chamado "transtorno bipolar pediátrico" não são a mesma doença, ou dois transtornos relacionados em um continuum comum.
O diagnóstico diferencial é importante para distinguir o transtorno bipolar do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) ou transtornos de conduta em crianças e adolescentes.
O tratamento do transtorno bipolar em jovens compreende estratégias farmacológicas e não-farmacológicas. Diferenças no perfil de tolerabilidade à medicação devem ser consideradas na tomada de decisões sobre o tratamento e na otimização da relação benefício/risco.
Nos próximos anos, o reconhecimento e o diagnóstico do transtorno bipolar em crianças deverá ser mais fortemente baseado em marcadores biológicos, tais como a estrutura do cérebro e os circuitos neurais. Combinada com o histórico clínico, esta abordagem deverá resultar em diagnósticos e tratamentos melhores, mais específicos e mais precisos.
