EMERGING INFECTIOUS DISEAES - DECEMBER 2010

Médicos reconstituem traqueia com pele e costelas do paciente

Cirurgiões franceses fizeram reconstruções em pessoas com câncer. Técnica consiste no uso de tecidos do próprio transplantado.

Uma equipe de cirurgiões franceses afirma ter conseguido pela primeira vez reconstruir a traqueia de vários pacientes com câncer, usando um pedaço da pele e tecidos dos próprios doentes.

"É a primeira substituição traqueal confiável do mundo", afirmou o professor Philippe Dartevelle, chefe do departamento de cirugia toráxica e vascular do Centro Marie Lannelongue, próximo a Paris, autor da inovação junto ao cirurgião plástico Frederic Kolb.

O transplante de traqueia praticado por Dartevelle e Kolb, chefe do serviço de cirugia plástica e de reconstrução do Instituto Gustave Roissy, consiste em substituir a traqueia destruída ou obstruída por um novo tubo, idêntico, construído com o próprio tecido do paciente, o que evita a possibilidade de rejeição.

O enxerto é fabricado com um pedaço de pele de 9 cm por 12 cm, retirado do antebraço do paciente, incluindo vasos sanguíneos. Depois, o tecido é "armado" com pedaços de cartilagem, retirados das costelas do paciente e cortados em finas tiras.

Em seguida, o pedaço de pele é dobrado e suturado para formar um tubo, que substituirá a traqueia. Ele deve ser rígido o suficiente para resistir à pressão da respiração e flexível o bastante para acompanhar os movimentos do pescoço. A técnica é utilizada atualmente por cirurgiões plásticos para reconstruir pedaços de nariz.

A técnica, aperfeiçoada progressivamente desde 2004, foi utilizada em sete pacientes em seis anos. Cinco deles, que sofriam de câncer, estão bem e levam uma vida normal. Dois faleceram em decorrência de uma infecção pulmonar. Os cirurgiãos explicaram que estes dois "fracassos" ocorreram devido ao tamanho do enxerto realizado, que ia até os brônquios - longo demais para fazer a expectoração das secreções bronquiais sem os "cílios" que cobrem a traqueia normal.

Os tumores da traqueia, duto que vai da laringe aos brônquios, podem matar um paciente em pouco tempo por causarem asfixia. "Quando se usa uma nova técnica, é preciso garantir que funcione e possa ser reproduzida", explicou Dartevelle.

A traqueia reconstituída é "perfeitamente vascularizada", destacou o médico, e apresenta epitélio (camada superior da pele).em sua superfície interna, que está em contato com a pele.

Experimentos têm sido feitos em animais para trocar o epitélio cutâneo usado até agora por um epitélio respiratório, produto de um cultivo com células ciliadas da nasofaringe.

"Até o momento, não havia uma solução aceitável para contar com uma verdadeira substituição traqueal", indicou Dartevelle, referido-se às diferentes técnicas testadas nos últimos cinquenta anos como transplantes, próteses e fragmentos de aorta.

The Curious Case of the Backwardly Aging Mouse

Golden years. Mice without active telomerase (right)
look much older than those with the enzyme (left).

In a lab in Boston, a research team has used genetic engineering to accomplish something  curious, turning frail-looking mice into younger versions of themselves by stimulating the regeneration of certain tissues. The study helps explain why certain organs and tissues break down with age and, researchers say, offers hope that one day such age-related deterioration can be thwarted and even reversed.

As we age, many of our cells stop dividing. Our organs, no longer able to rejuvenate themselves, slowly fail. Scientists don't fully understand what triggers this, but many researchers suspect the gradual shrinking of telomeres, the protective DNA caps on the end of chromosomes. A little bit of telomere is lost each time a cell divides, and telomerase, the enzyme that maintains caps, isn't typically active in adult tissues. Another piece of evidence: People with longer telomeres tend to live longer, healthier lives, whereas those with shorter telomeres suffer more from age-related diseases, such as diabetes, Alzheimer's, and heart disease.

Several years ago, Ronald DePinho, molecular biologist and director of the Belfer Institute of the Dana-Farber Cancer Institute, and colleagues at Harvard Medical School in Boston genetically engineered mice to lack a working copy of the telomerase gene. The animals died at about 6 months—that's young for mice, which usually live until they are about 3 years old—and seemed to age prematurely. At an early age, their livers and spleens withered, their brains shrank, and they became infertile. By early adulthood, these mice exhibited many of the maladies seen in 80-year-old humans.

DePinho says he wondered what would happen to the aging process in these mice if they suddenly began making telomerase again. "Would [we] slow it, stabilize it, or would we reverse it?" He and his colleagues genetically engineered a new batch of mice with the same infirmity, but this time they added back a telomerase gene that became active only when the mice received a certain drug. The researchers kept the gene off during development and let these mice prematurely age, as the previous ones had. But then at 6 months, the team switched on the telomerase gene.

The burst of telomerase production spurred almost total recovery. The rodents became fertile, their livers and spleens increased in size, and new neurons appeared in their brains, the researchers reported online yesterday in Nature.

The ability to reverse age deterioration in the mutant mice indicates that the cells that divide to replenish tissues don't simply die when their telomere clock expires, says DePinho. They apparently persist in a dormant state from which they can be revived. "One could imagine applying this approach to humans," he says, focusing the therapy on specific tissue types such as the liver, where telomerase is thought to play an important role in regeneration after damage by hepatitis, parasitic infection, and alcoholism.

K. Lenhard Rudolph, who studies stem cell aging at the University of Ulm in Germany, says that the results are encouraging for people with diseases that cause accelerated aging, like progeria, because the mice in this study were rescued despite already suffering from the effects of chronic disease. "It is a proof of principle that telomeres are at work here."

Drug companies and researchers are seeking ways to restore, protect, or extend a person's telomeres, but the jury is still out on whether such interventions can slow the symptoms of aging, let alone reverse them. Telomere investigator Maria Blasco of the Spanish National Cancer Research Center in Madrid cautions that DePinho's experiment shouldn't raise people's expectations of antiaging therapies just yet. "This study uses genetically modified mice," she says. "What remains a very important question in the field is can you delay aging in a normal mouse?"

DePinho agrees with those concerns. He also warns that his approach has potential drawbacks, as increasing telomerase activity beyond its natural levels can cause cancer. Still, that may not be an insurmountable problem if telomerase levels can be carefully controlled. DePinho notes that the mice in his study, whose telomerase activity was returned to a natural level, didn't develop tumors.

Doença que enrijece a pele e afeta órgãos internos é pouco conhecida

Esclerodermia é condição pouco compreendida mesmo pelos médicos.

Na forma sistêmica da enfermidade, esôfago é afetado em 90% dos casos.

Mãos manchadas de Rosângela Castro mostram

uma das características da esclerose sistêmica.

A esclerodermia, doença autoimune capaz de trazer sérias complicações à pele e a órgãos como esôfago e pulmões, ainda é desconhecida de grande parte dos profissionais de saúde no Brasil. Com diagnóstico difícil e, no máximo, 300 casos por milhão no mundo, portadores da doença no país reclamam da dificuldade para explicar e tratar a patologia, na qual o sistema de defesa do organismo ataca as próprias estruturas do corpo.

A doença ganhou destaque na imprensa em novembro por conta do caso de Susan Johnson, britânica de 61 anos com uma pele "similar" a de uma pessoa com 40, uma consequência do excesso de colágeno produzido pelo corpo. A substância é uma proteína capaz de revitalizar a pele, mas em doses excessivas causa espessamento e endurecimento, dificultando o movimento de mãos, boca e pálpebras.

"Há um estímulo para que os fibroblastos, células que produzem colágeno, façam uma megaprodução. O colágeno fica muito proliferado. As fibras ficam uma em cima da outra, se acumulam e vão deixando a pele dura", explica Percival Sampaio-Barros, médico reumatologista da Universidade de São Paulo (USP). O especialista é chefe do Ambulatório de Esclerodermia da universidade e presidente da Comissão de Esclerose Sistêmica da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Rosângela Castro, 54 anos, convivendo

 com a esclerose sistêmica desde 1994.

Mas a pele só é a única afetada na versão menos agressiva da doença, a esclerodermia localizada. Nela, os órgãos internos não são acometidos. Existe também a esclerose sistêmica, na qual estruturas como esôfago, estômago, rins, coração e pulmões podem ter o seu funcionamento prejudicado, abrindo espaço para uma série de sintomas paralelos. Ambas não são contagiosas e não há indicações de que sejam hereditárias.

Junto com a produção de colágeno, a doença e causada por alterações no sistema de circulação do corpo, com vasos mais constritos e com a atuação irregular dos linfócitos no corpo.

A causa para a esclerodermia não é conhecida, mas quando os médicos conseguem identificar a doença a tempo, é possível controlar os sintomas. Até dois terços dos pacientes conseguem levar vidas relativamente tranquilas, mantendo suas atividades e trabalhando.

Foi o caso de Rosângela Castro, 54 anos, moradora de Petrópolis (RJ) até 2009. Comerciante, é portadora de esclerose sistêmica. Após passar pelo Sistema Único de Saúde (SUS) em 1994 por causa de uma falta de ar intensa, com febre e dores nas costas, ela foi atendida por uma médica que, durante uma conversa, notou manchas na pele da paciente.

"Estava brilhante, havia manchas vermelhas na face. E o contato com o frio deixava minhas mãos roxas", conta Rosângela. "A médica pediu um exame de autoanticorpos e a doença foi diagnosticada." Neste ano, com a piora das dores nas articulações e o avanço da doença, a comerciante se viu obrigada a ficar em casa.

"Até então, eu ia empurrando com a barriga. Tinha crises de hipertensão por causa da medicação para controlar a doença, dores nas articulações. Há gente que tem úlceras digitais, como consequência do fenômeno de Raynaud. Eu tenho a síndrome, mas nunca tive as dores", explica Rosângela.

O frio de Raynaud

Pacientes com esclerose sistêmica normalmente convivem com o fenômeno de Raynaud, constante nos casos de esclerose sistêmica e esclerodermia localizada. A síndrome causa a constrição de vasos sanguíneos a cada estímulo frio. Durante o inverno, os pacientes precisam redobrar a atenção para proteger as extremidades do corpo, que em alguns casos chegam a apresentar ulcerações. Pode ser preciso, em casos mais graves, recorrer a amputações.

"O vaso sanguíneo em si não chega a entupir, mas sim o leito para passagem de sangue. É um fenômeno muito comum, pode ocorrer em 2% a 5% das mulheres jovens, mas só 1% desse grupo vai evoluir para uma doença autoimune como a esclerose sistêmica. Em homem também é raro", afirma Percival. "Mas é a manifestação mais dolorosa da esclerodermia, os pacientes reclamam bastante."

Manchas no rosto similares a varizes nas pernas também

surgem nos pacientes, o que chega a motivar preconceitos 

até mesmo por parte de familiares, segundo relataram os portadores.

A família de Ana Veríssimo Florezi conhece bem os incômodos causados pela enfermidade. A filha da moradora de São João da Boa Vista (SP), Ana Paula, de 28 anos, sofre de esclerose sistêmica desde 1999. “Ao voltar do colégio, ela ficava muito cansada ao caminhar. Conforme o tempo foi passando, as mãos dela começaram a ficar roxas, com manchas”, conta a mãe.

“Ninguém descobriu o que era aqui na minha cidade, passei com minha filha por vários médicos. Uns falavam que era depressão, outros falavam que era coluna. Até que o único reumatologista que a gente tinha aqui afirmou que era lúpus [outra doença autoimune]”, conta Ana Veríssimo.

Cinco anos se passaram desde o diagnóstico errado. Ana Paula começou o tratamento correto só em 2004. A mãe coordena rigorosamente o cronograma de remédios a serem tomados. "Ela toma Imuran [imunossupressor], calcort [cortisona], tramal [analgésico], peridal [para o estômago], sildenafril [composto presente no Viagra, para circulação], trental [pentoxifilina]. Ela ainda usa lágrimas artificiais, aplicadas a cada duas horas, pois os olhos ficam secos", elenca Ana Veríssimo.

"Sempre comprei todos os remédios, contando com ajuda de meus amigos. Há um ano, entrei com um mandado de segurança para obter a medicação, é um direito que ela tem, mas na prática, até eu conseguir os remédios demora muito. Já chegamos a ficar dois meses sem receber a medicação. Durante esse tempo, como minha filha não pode ficar sem, deixei de pagar minhas contas para comprar o que ela precisava", lamenta a mãe.

Muito além da "dermia"

O órgão afetado com maior frequência na forma sistêmica da doença é o esôfago (90% dos casos). A estrutura liga a boca ao estômago, sendo responsável pelo transporte de comida. Para isso, conta com movimentos conhecidos como peristálticos. "Quem tem esclerodermia possui disfagia, que é uma dificuldade para engolir", diz Percival.

Os pulmões também são acometidos com regularidade (40% a 50% dos casos). "Há uma falta de ar progressiva, o paciente passa a ter o órgão endurecido - é a fibrose pulmonar. Além disso, existe o problema da hipertensão, causada pelo acometimento da artéria pulmonar. É necessária uma maior pressão para bombear o sangue nos pulmões", explica o médico.

Complicações também podem surgir no estômago (lentidão na digestão), intestino (diarreias, prisões de ventre), rins (insuficiência renal aguda) e coração (insuficiência cardíaca, inflamação nas membranas que recobrem o órgão e arritmias), cada uma em menos de 15% dos casos.

Quanto ao rosto, é comum que os pacientes pareçam ter a pele esticada, com diminuição dos lábios e da boca e o afilamento do nariz. "Os pacientes relatam que estão com uma espécie de 'máscara' na cara, com a pele endurecida", diz Percival. Por fim, as mãos também sofrem com a rigidez do órgão, ficando em forma de garra, com movimento reduzido.

Dermatologia com reumatologia

Na modalidade localizada, a esclerodermia se manifesta apenas na pele, deixando o órgão mais espesso. Essa é uma consequência da produção exagerada de colágeno. Apesar de aparecer em cremes de rejuvenescimento, no caso dos esclerodérmicos, a dose extra da substância não traz bem nenhum.

“O aspecto jovem da pele acontece pelo enrijecimento causado pelas fibras colágenas, mas isso não traz alegria aos seus portadores, que certamente prefeririam ficar com algumas rugas e flacidez, mas sem os outros transtornos trazidos pela doença”, diz Aldo Toschi, conselheiro da Sociedade Brasileira de Dermatologia.

Os transtornos são confirmados por Fernanda Savarege, portadora de esclerodermia localizada há cinco anos. “Começou na minha coxa. O primeiro médico a que fui disse que era mancha de sol e passou um clareador à base de ácido”, explica. "Foi difícil no início, pois na internet há umas fotos horríveis. Pesquisei um pouco para tentar entender. É uma doença que varia muito de pessoa para pessoa. Quanto aos médicos também foi complicado, fui a cinco dermatologistas e a dois reumatologistas."

Como muitos pacientes são normalmente encaminhados a dermatologistas, especialistas dessa área precisam trabalhar em parceria com reumatologistas para os casos mais severos. "Os dermatologistas, normalmente, fazem o diagnóstico e trabalham com as formas localizadas segmentares, mas é preciso trabalhar em conjunto para os pacientes que apresentam manifestações em todo o corpo", explica Aldo.

Divulgação e prevalência

A luta dos portadores da doença resultou na criação da Associação Brasileira de Pacientes com Esclerose Sistêmica (Abrapes), fundada por Percival para divulgação e para promover ações que melhorem a condição dos pacientes. Há também uma comunidade na rede social Orkut que conta com 700 membros. Nela há informações sobre sintomas e relatos.

Têm ocorrido, recentemente, iniciativas de esclarecimento sobre a doença, no Brasil e no exterior. O primeiro congresso mundial sobre esclerose sistêmica aconteceu em 2009 e foi realizado na cidade de Florença, na Itália. O próximo deverá ser realizado em 2012, em Madri, capital espanhola.

Sobre a falta de conhecimento, Percival Sampaio-Barros acredita que o preparo está mudando. "Há vinte anos, quando comecei, havia poucos profissionais na área. É um paciente difícil, que exige acompanhamento, o tratamento é específico para cada órgão, há um número pequeno de profissionais interessados", explica o médico. "No Brasil, a melhora no diagnóstico tem trazido resultados recentes, com os pacientes podendo ter os sintomas controlados antes."

Não há estudo sobre a prevalência da doença no Brasil. "É possível dizer que vem aumentando. No momento em que surgem novas modalidades terapêuticas, é importante que se diagnostique o paciente o mais rápido possível: exame de autoanticorpos ou pela capilaroscopia periungueal, para pacientes que ainda não tiveram a pele espessada", diz Percival.

Bio-Manguinhos cria teste rápido e mais confiável para sífilis

Tecnologia permite detecção em 15 minutos com eficácia superior a 90%.

Variante congênita atinge cerca de 12 mil crianças todos os anos no Brasil.

O Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos da Fiocruz (Bio-Manguinhos) produzirá um teste para detectar sífilis em 15 minutos, com uma eficácia de mais de 90%. O objetivo principal é diminuir os casos de sífilis congênita, um problema que ainda atinge cerca de 12 mil crianças todos os anos, segundo estimativa do Ministério da Saúde.

Estudos realizados em 2004 apontam que, das gestantes no País, cerca de 1,6% possuía sífilis. Estima-se que dessas mulheres 0,4% seja portadora do HIV. Cerca de 40% das crianças infectadas com sífilis morrem ainda no útero ou de forma prematura. Nas demais, a sífilis congênita pode se manifestar com alterações que vão de anemias a deformidades ósseas e dificuldades cognitivas.

Antonio Gomes Pinto, gerente do Programa de Reativos para Diagnóstico de Bio-Manguinhos, explica que os testes disponíveis no mercado - como VDRL, RPR, FTA-ABS ou o Elisa - dependem, em boa medida, da qualidade dos técnicos e dos laboratórios responsáveis pelo exame. "Os resultados podem variar se não forem obedecidos os mínimos detalhes da técnica de execução", aponta o pesquisador. "Muitas vezes, os resultados não são confiáveis."

O novo exame de Bio-Manguinhos será oferecido na forma de um kit prático que não requererá treinamento complexo para ser usado. "Com certeza, nosso teste terá um grande impacto na luta contra a sífilis no País", afirma o pesquisador, que prevê a utilização rotineira do exame no pré-natal de gestantes atendidas pela rede pública. As informações são do jornal "O Estado de S. Paulo".